Par Martin Winckler
Médecin et romancier. Dernier ouvrage paru : Super Héros, EPA, Paris, 2003.

D’où proviennent les disparités de la densité médicale, sinon du privilège exorbitant qu’ont les médecins de choisir leur spécialité et leur lieu d’exercice en fonction de leurs seuls désirs et au mépris des besoins de ceux qu’ils soignent ? Pourquoi laisse-t-on le fossé se creuser entre les régions surmédicalisées (Ile-de-France, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d’Azur) et les autres ? Pourquoi continue-t-on à former et à rémunérer au rabais les généralistes et à favoriser des spécialistes moins utiles et plus coûteux en prescriptions ?

Même si les professionnels répugnent à le reconnaître, la réponse est simple : former des médecins, c’est former une aristocratie.

En 1968, de nombreuses voix se sont élevées pour dénoncer l’inégalité face aux études médicales et pousser les facultés à s’ouvrir. Mais, au tout début des années 1970, le numerus clausus a réinstauré une sélection sociale déguisée, véhiculée par les matières « fondamentales » (mathématiques, physique, chimie). Le corps médical tenait à rester un corps d’élite.

Le concours de première année est le reflet cruel de cette idéologie. Plutôt que d’organiser un examen d’entrée juste après le bac, comme pour d’autres écoles supérieures, on force des milliers de jeunes gens à s’entasser dans les amphithéâtres pour s’échiner à ingérer des matières sans rapport avec le soin ­ physique, chimie, statistiques ­ ou très éloignées de la pratique. Les candidats recalés (80 %) sont brisés par ces deux années de lutte qui ne leur ont épargné aucune humiliation. Les reçus ne sont pas moins ébranlés : on leur a appris, de fait, à considérer leurs condisciples comme des ennemis et non comme des camarades avec qui ils soigneront. Et, une fois passé le barrage du concours, on les exhorte à remettre ça pour préparer un second concours, l’internat, depuis longtemps destiné à créer une élite à l’intérieur de l’élite.

Une véritable réforme de l’enseignement viserait à donner à tous les étudiants une formation solide, qui s’appuie sur une évaluation des connaissances libérée de tout bachotage. Au lieu de quoi, la sélection se poursuit. Mais comment un processus aussi aliénant pourrait-il produire des praticiens investis d’une vision collective, solidaire et responsable du soin ?

Deux heures pour la contraception

Archaïque et épuisante, cette succession de concours et de classements favorise tout naturellement les étudiants les plus agressifs, les plus défensifs, parfois même les plus pathologiques. Ceux-là mêmes qui se préoccuperont le moins de partager les sentiments d’autrui et viseront surtout... le pouvoir : celui des chefs de service et responsables d’enseignement. La médecine française est ainsi dirigée depuis près d’un siècle par nombre de professeurs arrogants, refusant d’admettre que les patients puissent discuter leurs décisions et incapables de transmettre aux jeunes médecins une éthique du soin, de la solidarité et du partage.

A Kansas City (Missouri), les étudiants admis en médecine après quatre années d’université reçoivent, en cadeau de bienvenue, un fort volume intitulé On Doctoring (« Sur le soin (1) »). Anthologie de textes littéraires consacrés à la maladie, au soin, à la vie et à la mort, elle contient des textes de la Bible, mais aussi de Jorge Luis Borges, Franz Kafka, William Carlos Williams, Anton Tchekhov, Margaret Atwood, Kurt Vonnegut Jr, Pablo Neruda, Conan Doyle et de médecins écrivains contemporains connus et respectés hors de France, tels Abraham Verghese et Jack Coulehan. On offre ce livre aux étudiants, explique le médecin responsable de l’enseignement, « parce qu’ils en apprendront plus sur le soin dans la littérature que dans les livres de pathologie ­ où l’on n’apprend que la médecine ».

A Amsterdam (Pays-Bas), les étudiants en médecine sont sélectionnés par tirage au sort à la fin du lycée ; les promotions reflètent des milieux sociaux, des aspirations, des goûts et des cultures extrêmement divers. Les Néerlandais pensent que ce qui permet de devenir un bon médecin, ce ne sont pas les aptitudes innées, mais le soin avec lequel on est formé. Au cours de réunions trimestrielles, les internes sont invités à décrire leurs conditions de stage, l’attitude et le comportement des médecins qui les encadrent, afin de vérifier périodiquement que les uns et les autres sont effectivement propices à leur formation. Chaque promotion élit à la commission d’enseignement un(e) représentant(e) disposant d’un droit de veto. Si l’un des enseignants pressentis est contesté par les étudiants, il n’est pas embauché.

En Allemagne, la formation spécifique des médecins généralistes inclut la participation à des groupes Balint. Psychiatre anglais d’origine hongroise, Michael Balint (2) créa dans les années 1940 des groupes composés d’une dizaine de médecins. Animé par un psychanalyste, chaque groupe se réunit une ou deux fois par mois pour aborder les écueils relationnels que rencontrent les soignants et parler de désir, de répulsion, d’angoisse, de chagrin, de colère, d’agressivité, de peur et de doute. En Allemagne (mais aussi en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en Scandinavie, en Amérique du Nord), il va de soi que se pencher sur ses failles et fêlures d’être humain, ça fait du bien aux médecins... et aux patients. En France, à l’inverse, les étudiants sont depuis toujours incités à refouler leurs sentiments. La pratique de Balint est méprisée dans la majorité des facultés, et les groupes ne rassemblent que quelques centaines de soignants dans tout le pays.

Car les facultés de médecine de l’Hexagone ignorent (ou méprisent) la dimension relationnelle du soin. A l’aube des années 1980, on exposait encore sans vergogne des patients devant les groupes d’étudiants, comme on le faisait au XIXe siècle. Actuellement, le cours en amphithéâtre a toujours force de loi ; les étudiants doivent boire la parole de leurs maîtres sans jamais la questionner ; les grandes visites avec aréopage n’ont pas disparu, pas plus que les consultations où les patients défilent devant une dizaine de regards.

Il n’y a pas de consensus national sur le fond et la forme de l’enseignement transmis aux étudiants : d’une région à une autre, la teneur des cours reflète les opinions personnelles des professeurs en chaire. Le corps médical français semble avoir pour particularité d’ignorer que le savoir évolue sans cesse.

Incapables de délivrer autre chose que des banalités sur des sujets aussi cruciaux que la sexualité, la prévention des interruptions volontaires de grossesse (IVG) et des grossesses non désirées ou le dépistage et la prévention des maladies, la plupart des chargés de cours affichent sur ces sujets une ignorance confondante. Un exemple représentatif : alors que toutes les méthodes contraceptives ou presque sont commercialisées dans notre pays, les études les plus récentes (3) montrent que la plupart des grossesses non désirées ­ qui se soldent par 220 000 IVG annuelles ­ ont pour cause les informations insuffisantes ou inappropriées délivrées par des médecins qui ne connaissent que la pilule contraceptive et rejettent les méthodes plus sûres que sont le dispositif intra-utérin (DIU ou stérilet), l’implant contraceptif et les progestatifs injectables !

Les femmes représentent 70 % des consultants en médecine générale, mais fécondité et contraception n’ont droit, au mieux, qu’à... deux heures d’enseignement bourrées de notions fausses et inopérantes.

Et s’il n’y avait que la contraception ! Il a fallu attendre 1995 pour qu’un ministre de la santé (M. Philippe Douste-Blazy) propose un enseignement obligatoire du traitement de la douleur dans toutes les facultés et 2001 pour qu’un autre (M. Bernard Kouchner) impose la mise en place de protocoles de traitement de la douleur dans tous les services. Car trop d’enseignements sont conçus par des hospitaliers ignorants de tout ce qui n’est pas leur domaine. Les médecins généralistes et les épidémiologistes conscients des besoins de la population sont rarement mis à contribution.

Les jeunes médecins terminent donc leurs études bardés de notions très pointues sur le diagnostic et la chimiothérapie des leucémies, mais commencent leur exercice sans rien savoir de la fatigue, de la douleur, de la migraine, des comportements sexuels, de la grossesse, de l’alimentation des enfants, du dépistage des troubles de la croissance et du comportement, de la prévention et du traitement de l’obésité, de la surveillance des affections chroniques, du suivi des personnes âgées, de l’accompagnement des mourants... Bref, du soin au jour le jour.

Former en nombre suffisant (on en est loin) des médecins compétents et conscients de leurs responsabilités sociales, valoriser la médecine de famille et les spécialités utiles (la chirurgie générale manque de praticiens...) et favoriser les installations dans les lieux qui en ont besoin conduirait à une meilleure délivrance des soins. Les services d’urgence cesseraient alors d’être submergés par des grippes et des gastro-entérites qu’on peut soigner à domicile, et la Sécurité sociale ne s’en porterait que mieux.

Certes, les hôpitaux français ne manquent pas d’étudiants et de soignants de bonne volonté qui, depuis trente ans, luttent pour instaurer d’autres relations de soin et d’autres formes de transmission du savoir, tout en dénonçant les insuffisances gouvernementales. Depuis plusieurs années, avec des moyens limités et malgré des obstacles administratifs souvent désespérants, une minorité active de généralistes combatifs s’efforce d’organiser des séminaires de formation permanente, indépendants et de grande qualité. Mais les efforts de ces praticiens lucides et dévoués sont sans cesse battus en brèche par des ennemis bien plus puissants que l’immobilisme des mandarins.

En faculté de médecine, l’enseignement de la pharmacologie et de la thérapeutique est inexistant ou inadapté et on n’apprend pas aux étudiants la lecture critique des articles scientifiques. Cette lacune majeure de la formation initiale fait le jeu d’une industrie pharmaceutique dont l’influence sur le corps médical français (4) est phénoménale. Livrés à eux-mêmes, les jeunes praticiens deviennent une proie facile : les revues professionnelles sont presque toutes, peu ou prou, financées et contrôlées par l’industrie. L’exception ­ la justement réputée revue Prescrire ­ devrait faire partie des lectures obligatoires de tout médecin en formation, mais nombre de médecins hospitaliers, eux aussi manipulés par l’industrie, ignorent ce précieux outil.

Face à des visiteurs médicaux rompus à la séduction, à la flatterie, à la culpabilisation, à la corruption déguisée, les médecins dénués d’esprit critique se retrouvent bien désarmés et croient assurer leur formation continue en participant aux symposiums et aux congrès financés par les laboratoires pharmaceutiques. C’est ainsi que la France est devenue le premier consommateur au monde de tranquillisants et d’antidépresseurs et que, chaque année, les prescriptions inadaptées se soldent par 140 000 hospitalisations pour accident médicamenteux, dont 9 % de décès (5).

Un médecin correctement formé explique beaucoup, rassure sans cesse (dans la population française, les maladies graves sont infiniment moins fréquentes que les affections bénignes), éduque à tour de bras, passe son temps à faire de la prévention, mais, surtout, prescrit très peu de médicaments, d’examens complémentaires et d’hospitalisations ! Objectivement, ni l’industrie pharmaceutique ni les fabricants d’appareillages médicaux ne tiennent à ce que ces médecins-là soient majoritaires.

On peut en juger au travers du paradoxe qui suit : on observe trois fois plus de grossesses non désirées chez les utilisatrices de pilule que chez les utilisatrices de stérilet. Un stérilet au cuivre coûte 27 euros et peut être gardé dix ans, quand la plupart des pilules coûtent 20 euros par trimestre. Pourtant, les médecins français prescrivent quatre fois plus souvent la pilule que le stérilet (on ne leur apprend pas à le poser). Qui a intérêt à ce que les médecins imposent à leurs patientes la méthode la plus coûteuse et la moins efficace des deux ? Qui préfère ignorer que, chaque année, des milliers de femmes, mal informées par des praticiens manipulés, sont contraintes d’avorter ?

Lire aussi le courrier : « Médecins sous influences »

(1) Richard Reynolds, John Stone, On Doctoring ­ Stories, Poems, Essays, Simon & Schuster, New York, 1995.

(2) Son ouvrage Le médecin, le malade et la maladie (Payot, Paris, 2003) est un classique lu dans le monde entier.

(3) Voir en particulier Nathalie Bajos, Michèle Ferrand (éd.), De la contraception à l’avortement : sociologie des grossesses non prévues, coll. « Questions en santé publique », Inserm, Paris 2002.

(4) ... et sur la classe politique. L’actuel directeur de cabinet de M. Jean-François Mattei, M. Louis-Charles Viossat, était auparavant cadre supérieur chez Lilly, puissante multinationale du médicament proche du président américain George W. Bush.

(5) Claude Béraud, Petite encyclopédie critique du médicament, L’Atelier, Paris, 2002.